一 　別記様式第二による揚水設備の構造図

二 　揚水設備の設置の場所を示す図面

三 　法第四条第三項 の規定の適用を受けようとする場合においては、他の水源をもつて水洗便所の用に供する地下水に替えることが著しく困難であることを説明する書類

一 　建築物用地下水の採取の規制に関する法律施行令 （以下「令」という。）別記第一号に掲げる地域（令附則第二項各号に掲げる区域を除く。）内にあつては、昭和三十七年八月三十一日から起算して二年間

二 　令別記第二号に掲げる地域のうち、昭和三十八年七月一日における墨田区、江東区、品川区、大田区、北区、荒川区、板橋区、足立区、葛飾区及び江戸川区の地域内にあつては、同日から起算して二年間

三 　令別記第二号に掲げる地域のうち、昭和三十八年七月一日における千代田区、中央区、港区及び台東区の地域内にあつては、同日から起算して三年間

四 　令別記第二号に掲げる地域のうち、前二号に掲げる地域以外の地域内にあつては、昭和四十七年五月一日から起算して二年間

五 　令別記第三号に掲げる地域内にあつては、昭和四十七年五月一日から起算して三年間

六 　令別記第四号に掲げる地域のうち、市川市（日本国有鉄道総武本線以南で江戸川以東の地域に限る。）及び船橋市（日本国有鉄道総武本線以南で海老川以西の地域に限る。）の地域内にあつては、昭和四十七年五月一日から起算して二年間

七 　令別記第四号に掲げる地域のうち、市川市（国府台、市川、真間、新田（日本国有鉄道総武本線以北の地域に限る。）、平田（日本国有鉄道総武本線以北の地域に限る。）、八幡、菅野、東菅野、鬼越、高石神、中山、若宮、北方、本北方、北方町四丁目及び須和田並びに江戸川以西の地域に限る。）、船橋市（前号に掲げる地域を除く。）及び東葛飾郡浦安町の地域内にあつては、昭和四十七年五月一日から起算して四年間

八 　令別記第四号に掲げる地域のうち、市川市（前二号に掲げる地域を除く。）の地域内にあつては、昭和四十七年五月一日から起算して五年間

九 　令別記第四号に掲げる地域のうち、千葉市（新千葉、新町、登戸町、新田町、千葉港、中央港、問屋町、新宿町、新宿、神明町、出洲港、港町、寒川町、長洲、市場町、本千葉町、富士見、中央、栄町、要町、院内、本町、亀井町、亀岡町、東本町、旭町、鶴沢町、道場南、道場北及び祐光に限る。）の地域内にあつては、昭和四十九年八月一日から起算して二年五月間

十 　令別記第四号に掲げる地域のうち、千葉市（都町、矢作町、亥鼻、青葉町、葛城、千葉寺町、末広、宮崎町、宮崎、南町、稲荷町、今井、今井町、川崎町、鵜の森町及び白旗に限る。）及び習志野市（日本国有鉄道総武本線以南の地域に限る。）の地域内にあつては、昭和四十九年八月一日から起算して三年五月間

十一 　令別記第四号に掲げる地域のうち、千葉市（小中台町、小仲台、稲毛町、稲毛東、稲毛、稲毛台町、稲毛海岸、稲丘町、高州、穴川、千草台、天台、轟町、弥生町、黒砂台、黒砂、新港、幸町、登戸、春日、緑町、汐見丘町、松波、弁天、弁天町及び椿森に限る。）及び松戸市（松戸、小山、上矢切、中矢切、下矢切、三矢小台、栗山、松戸新田、胡録台、岩瀬、栄町、北松戸、上本郷、南花島、竹ケ花、仲井町、吉井町、古ケ崎、樋野口、根本、小根本、馬橋、中根、新作、三ケ月、中和倉、大谷口新田、三村新田、旭町、主水新田、七右衛門新田、千駄堀、本町、小金（字小西、字天王脇、字東、字西及び字境外を除く。）、小金飛地及び上本郷飛地に限る。）にあつては、昭和四十九年八月一日から起算して四年五月間

十二 　令別記第四号に掲げる地域のうち、松戸市（稔台、和名ケ谷、紙敷、高塚新田、秋山、大橋、河原塚、田中新田、五香六実、金ケ作、松飛台、日暮、串崎新田、初富飛地、高柳及び高柳新田に限る。）の地域内にあつては、昭和四十九年八月一日から起算して五年五月間

十三 　令別記第四号に掲げる地域のうち、千葉市（第九号から第十一号までに掲げる地域を除く。）、松戸市（前二号に掲げる地域を除く。）、習志野市（第十号に掲げる地域を除く。）、市原市及び鎌ケ谷市の地域内にあつては、昭和四十九年八月一日から起算して六年五月間

一 　別記様式第二による揚水設備の構造図

二 　揚水設備の設置の場所を示す図面